10 נקודות על CMV בהריון 1. נגיף ה CMV הוא ממשפחת נגיפי ההרפס. בן דוד. לא אח. הכוונה שגם הוא יודע להדביק, להיות במצב רדום ואז להתעורר מדי פעם (ריאקטיבציה – הפעלה מחדש).
2. התמונה הקלינית של הדבקה ב CMV יכולה להיות רועשת ומרשימה (כמו "מחלת הנשיקה" – שנמשכת מספר שבועות), אבל לרוב היא כמו סתם מחלה ויראלית – משהו שנע בין שפעת של יומיים ועד לצינון קל. חלק נכבד ממקרי ההדבקה הם שקטים לחלוטין.
3. הוירוס מועבר בעיקר על ידי ילדים בגן/מעון על ידי רוק/צואה. מי שעובד עם ילדים נמצא בסיכון מוגבר וצריך להקפיד על שטיפת ידיים, לא להעביר דברים מפה לפה, ובכלל - "הגיינה" זו לא מילה גסה. גם מי שיש לו ילדים בבית או מבקר את האחיינים מדי פעם צריך לשמור על אותם הכללים. בעצם – כולם חשופים לילדים. כולם בסיכון. זה מה יש.
4. הדבקה בוירוס בפעם הראשונה היא בעלת הסיכון הגדול יותר, גם מבחינת סיכויי ההדבקה וגם מבחינת עוצמת המחלה. בארץ 80-90% מהאוכולוסיה כבר נחשפה לוירוס בעבר. גם מי שכבר נדבק בעבר, אינו חסין לעד. יש מצב של הפעלה מחדש (=ריאקטיבציה) של וירוס רדום, יש הדבקה נוספת של וירוס CMV מתת-זן אחר.
5. בדיקות המעבדה אינן מדוייקות (מוכרז בגלוי) – הרבה תשובות כזב* חיוביות, המון תשובות כזב* שליליות (*כזב = תרגום לעברית של "false"). נוגדנים לCMV מופיעים אצל הנדבק רק מספר שבועות לאחר ההדבקה בפועל, כך שבדיקה שלילית איננה שוללת הדבקה לאחרונה. כשרוצים לבצע בדיקה להדבקת CMV בשל חשד קליני (סיפור של מחלה ויראלית אצל האמא או סימנים מחשידים אצל העובר), מבצעים חזרה על הבדיקות במרווחים של 7 שבועות. הבדיקה האמינה להדבקת עובר היא הפרשת הנגיף בשתן שלו (=מי השפיר), כך שדיקור מי שפיר לאחר שבוע 20 (אז יש בשלות של מערכת השתן העוברית) נותן תוצאות הקרובות ל 100% של הדבקה או אי הדבקה של העובר.
6. כדי לעשות את הדברים מעט מורכבים יותר, הדבקת עובר אינה חוזה או מלמדת על נזק לעובר. 80-90% מהילדים שנדבקו לא מפתחים מחלה נוירולוגית.
7. הנזק השכיח ביותר לילדים בהדבקת CMV הוא חרשות. לכן תינוקות שמפרישים CMV בשתן (לאחר הלידה) מקבלים טיפול אנטי-ויראלי להורדת שיעור סיבוך זה. נזקים פחות שכיחים אך הרסניים הם פגיעה מוחית קשה. יש קשר בין ממצאים באולטרה-סאונד בבדיקת מוח העובר, וכן ב MRI, לנזק המוחי וההתפתחותי אצל הילד.
8. פעם אחר פעם עולה הנקודה – אין טעם לבצע בדיקת סקר לנוכחות הוירוס בתחילת ההריון או טרם הלידה. כאמור, זמן הופעת הנוגדנים לוירוס הוא באיחור של מספר שבועות מההדבקה עצמה, כך שבדיקה שלילית היום לא אומרת שלא נדבקת לפני שבועיים (למשל). אולי אפשר לעשות את הבדיקה במהלך כל החיים במרווח של 4 שבועות. אז למה לא במרווח של שבועיים. או יומיים. או כדברי חז"ל (משנה פסחים, א,ב) "...אין לדבר סוף". מעבר לכך, גם אם התשובה שהיתה חשיפה בעבר וכביכול נוצרו נוגדנים ויש כבר חיסון, אין הדבר מלמד דבר לגבי הדבקת עובר כתוצאה מריאקטיבציה (ראה/י סעיף 4) או הדבקה נוספת מתת-זן אחר.
9. מה כן עושים חוץ מכללי הגיינה (ראה/י סעיף 3). יש עניין לבצע בדיקה סרולוגית של וירוס ה CMV (וכן של וירוסים אחרים שאת שמם לא נזכיר כעת) במקרה של חשד קליני, כגון מחלת חום/צינון של האם, או סימנים ברורים יותר כשל מחלת הנשיקה (הגדלת בלוטות לימפה, שינויים בתפקודי כבד ועוד). כמו כן במידה ויש ממצאים מחשידים בסונר אצל העובר כגון האטה משמעותית בגדילה, הרחבת חדרי מוח, ממצאים אקוגניים (=בוהקים) סביב חדרי המוח או בכבד, בצקות נרחבות וכיו"ב. אז בדיקת סקר אינה מומלצת, אבל סקירות מערכות באולטרה-סאונד סביב שבוע 15 ("מוקדמת") ולאחר מכן סביב שבוע 22 ("רגילה") מומלצות ביותר. כשבוחרים לעשות את הבדיקה הסרולוגית ל CMV (=בדיקת הנוגדנים), חשוב להתמיד בבירור, כלומר, לחזור על הבדיקה כעבור 7 שבועות, לשקול דיקור מי שפיר (לאחרונה מחלוקת בנושא. חומר לדיון נפרד) ובהמשך סקירת/סריקת מערכות מוכוונת למוח בשליש האחרון של ההריון.
10. ובעתיד – החדשות הטובות הן שעובדים על חיסון למניעת הדבקה ב CMV. החדשות הרעות שלאחר שהחיסון יימצא יעיל ואימת ה CMV תחלוף מן העולם, יקומו מתנגדי החיסון ויתרפקו על הגישה הטבעית של העבר (שזה ההווה שלנו). וחוזר חלילה. השורה התחתונה: בדיקות מעבדה הן לא תחליף לשיקול דעת. בדיקה שלא מקדמת טיפול ומוסיפה בלבול וחרדה היא מלכתחילה בדיקה מיותרת. איחולי הריון רגוע ולידה קלה.
***פוסט זה נכתב במקור כביקורת על פוסט בYNET עם הכותרת:
"בהריון? הבדיקה הכי חשובה שלא סיפרו לך עליה"
ואני הוספתי את הכותרת: "בהריון? תיזהרי מהמלצות לא מקצועיות באינטרנט" זאת הכתבה המקורית ב YNET http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-4409039,00.html
תוספת מאוחרת:
בפועל, יש עניין לבצע בדיקת CMV כבדיקת סקר לפני הכניסה להריון, כדי שבמידה ויהיה חשד להדבקה בתקופה האחרונה שעשויה להשפיע על התפתחות ההריון, נוכל להמליץ על דחיית ההריון - עד 6 חודשים.
במהלך ההריון - בשליש הראשון עושים בדיקת סרולוגיה לCMV כחלק מבדיקות השיגרה בהריון.
לנשים שלא נחשפו לנגיף בעבר (IGG שלילי), ההמלצה היא לחזור שוב על בדיקת נוגדנים סביב שבוע 24-26, כך שבמידה והיתה הדבקה בתקופה הזאת, נוכל לראות הופעת נוגדנים חדשים ולעשות בירור לגבי ההשפעה על העובר.
כשיש חשש לחשיפה לCMV בהריון, גם כשאין השפעה על העובר, ההמלצה שלי ליידע את רופאי היילודים לאחר הלידה. ניתן לבדוק את היילוד להפרשת הנגיף ברוק או בשתן. טיפול מוקדם מצמצם את הנזק לשמיעה.
ההמלצה הכי חשובה - מניעה ראשונית. כלומר, להמנע ממגע עם ילדים חולים ולשמור על הגיינה (שטיפת ידיים וכו').