Dr. Gil Pomp
Obstetrics & Gynecology
סימפיזיוליזיס ושמירת הריון - טיפים מד"ר גיל פומפ
סימפיזיוליזיס והביטוח הלאומי
נושא רחב שלא ניתן להקיף בסיסמא קליטה אחת.
(מקווה בעתיד לכתוב חוברת הנחיות המוקדשת לנושא זה)
על קצה המזלג:
-מכיון שהתלונה היא סובייקטיבית, עילת התביעה היא לפי סעיף "4ב" בטפסי התביעה. במצבים הנ"ל חובת ההוכחה מוטלת העל התובעת.
-מכתבים אישיים המתארים את השתלשלות הסבל הם ללא משמעות בתביעות ביטוחיות. תנו לרשומה הרפואית לדבר בעד עצמה.
-מכיון שלא מדובר בתלונה מיילדותית אלא תלונה אורטופדית בהריון, נדרשת התייחסות אורטופד. לעיתים גם התרשמות רופא תעסוקתי.
-רופא הנשים אינו קובע "נכות" בגלל הסימפיזיוליזיס ולא מחליט על מתן "שמירת הריון". הוא מצהיר שפגש את האישה בתאריכים מסויימים בהקשר הנ"ל, על זמן ההיכרות עם האישה, על אשפוזים רלוונטיים.
אני נוהג שלא להתייחס כלל לתלונות עצמן, אלא לציין - ראה/י מכתב אורטופד מצורף. ראה/י רשומה רפואית מצורפת.
-מציע שלא למהר להגיש טפסי תביעה כאשר התיק לא "בשל". לאחר דחיית התביעה פעם אחת, סיכויי הצלחת הערעור אינם גבוהים.
להבנתי צריך לעשות זאת פעם אחת בצורה טובה.
-"שמירת הריון" אינה הנחיה לטיפול רפואי. "מנוחה בבית" היא הנחייה רפואית. משמעות "שמירת הריון" היא סוגיית 'מי משלם על כך' (בדומה להמלצה על תרופה שאיננה מכוסה במסגרת סל הבריאות).
-אחת הטענות שפוגעות משמעותית בזכאות ל"שמירת הריון" היא המנעות מכל טיפול רפואי שהומלץ על ידי הצוות המטפל, פרט למנוחה בבית. לצופה מהצד זה נשמע כאילו מישהו רוצה רק את ההטבות של המצב הנ"ל, מבלי שהוא משתתף בצעדים הנדרשים כדי לשפר אותו.
בנוסף, נשים עם סימפיזיוליזיס חמור יעשו כל דבר כדי להקל על הכאב ובטח כדי למנוע את החמרתו. כאשר מקריאת הרשומה הרפואית מתקבל רושם של "בררנות" בטיפולים, יכול להתקבל רושם שהמצב אינו כה חמור.
-מנוחה בבית במסגרת "שמירת הריון" איננה משהו שהאישה דורשת מהרופא, אלא המלצה רפואית שמגיעה מהרופא במצבים מסויימים ובתזמון מסויים - לפחות זוהי גישתי להתנהלות נכונה ויעילה, ויעיד על כך המספר הזעום של תביעות שנדחו.
(אם פוסט זה מגיע למטופלות שלי מהעבר שיכולות לספר על יעילות או חוסר יעילות של גישה זאת - מוזמנות).
ד"ר גיל פומפ
תכתובת בנושא שמירת הריון
שאלה: מה אני אמורה לעשות אם המקצוע שלי בעייתי?! ולא ניתן לתפקד בו (פראמדיקית) עם סימפיזיוליזיס ואפילו רופא תעסוקתי ואורטופד קבעו שאני לא כשירה לעבוד ואין לי עבודה חלופית?! ניסיתי אוסתאופתיה, דיקור, שיאצו, רפלקסולוגיה ועושה גם פיזיותרפיה....
די מעצבן ומייאש שכל רופא שאני רואה אומר שללא סיבה מיילדותית ביטוח לאומי לא יאשר שמירה...
תשובה:
אני לא מסכים לאמירה הזאת.
ביטוח לאומי מכיר במגבלות של סימפיזיוליזיס קשה, אך צורת התביעה שונה מאשר התביעות בגין סיבות מיילדותיות.
מדגיש שוב את האמירה - נטל ההוכחה הוא עליך. וכן, הרשומה הרפואית אמורה לדבר בעד עצמה
תוספת:
אם התביעה כבר נדחתה, כבר קשה לתקן.
מלכתחילה, צריך לעשות את התביעה בצורה נכונה, לפי הכללים של הביטוח הלאומי.
כדאי הרופא שחותם על בקשת התביעה יהיה בקי בתהליך
(זה מה שאפשר להגיד באופן כללי מבלי להיכנס לייעוץ פרטני מרחוק, ומבלי לעשות פרסומת סמויה למטפל זה או אחר)
לקט פוסטים מקבוצת הפייסבוק העוסקים בשמירת הריון
סימפיזיוליזיס ושמירת הריון
כתבתי על כך רבות בעבר, ובכל זאת, כמראה שיש מקום לרענן את העקרונות.
אנסה להציג זאת מזווית קצת שונה.
————
אישה אחת סיפרה שקיבלה במתנה מבעלה ליום הנישואים מכונית חדשה מהניילונים. ולאחר זמן מה בעלה (לא עלינו) הלך לעולמו. למרות שהיו להם ילדים והמצב הכלכלי היה מבוסס, עדיין הגעגוע לבעל שאיננו ליווה אותה בכל יום ויום. הדבר היחיד שהיה לה מעין נחמה היה הנסיעה במכונית שהזכירה לה באופן מוחשי את הימים היפים שהיו. אפשר להבין במצב המורכב הזה, שהקשר למכונית היה יותר מאשר קופסה עם ארבעה גלגלים שמגיעים איתם ממקום למקום. המכונית האהובה נתנה לה בסיס יציב להמשיך ולתפקד גם בתקופות הקשות. הקשר הריגשי למכונית הזכיר את הימים היפים שהיו , וכל נסיעה האישה הרגישה שחלק מהכאב יוצא ומוחלף בגעגוע - תהליך בריא ומבריא, לכל הדיעות.
(ההמשך די צפוי)
יום אחד קמה האישה בבוקר וגילתה שהמכונית היקרה והאהובה נגנבה.
אירוע שאינו פשוט לאף אחד, אבל בוודאי שכאן מדובר ממש בטראומה. ולא זאת בלבד, אלא שהפצע הקטן הזה פתח את כל הפצעים הישנים שכביכול הגלידו.
בקצרה. המכונית לא נמצאה.
ועכשיו האישה פנתה לחברת הביטוח בבקשה לקבל את הפיצוי על הרכב שנגנב.
אבל בכלל, איך שמים תווית מחיר על מכונית שהכילה בתוכה חיים שלמים? איך ניתן לכמת את כל הכאב שנכנס למנוע ואת כל הדמעות שניספגו בריפודים?
ובכל זאת, יש מחירון גם למכוניות.
האישה פנתה לחברת הביטוח וסיפרה את כל סיפור החיים שלה ושל המכונית היקרה מפז שנגנבה.
נציג חברת הביטוח הגיב באמפתיה, תקתק מספר תקתוקים על גבי המקלדת והשיב בקצרה:
״הפוליסה לא בתוקף מזה כחודשיים. הרכב לא מבוטח״
ותביעת הביטוח נדחתה.
{הסוף}
————
תביעת ״שמירת הריון״ מהביטוח הלאומי היא תביעה ביטוחית לכל דבר ועניין.
אין משמעות לסיפור קורע הלב על הסבל והקושי וכל התלאות שאישה עם כאבי אגן בהריון מתייסרת בהם.
לא כי זה לא נכון, אלא כי זה לא רלוונטי לתביעת הביטוח.
אם התובעת לא מראה בטופס התביעה שמצבה האובייקטיבי עונה על הקריטריונים של הביטוח הלאומי (להלן - ״תנאי הפוליסה״), התביעה תידחה.
אין משמעות להמלצת מומחה זה או אחר. זה תנאי הכרחי להגשת התביעה (סוג של הצהרה על מהימנות הנתונים) אבל לא פוטר את התובעת מהצורך להוכיח את עמידתה בתנאים הביטוחיים.
מקווה שיהיה לעזר
ד״ר גיל פומפ
מכתב ערעור לביטוח הלאומי
שלום רב
הגברת מטופלת אצלי מתחילת ההריון, ראשית בשל הקאות יתר בהריון, ולאחר מכן לצורך מעקב הריון עם דגש על הישנות סימפיזיוליזיס - התבטא בכאבי אגן עם קושי בהליכה וביצוע פעילויות יומיומיות.
עוד טרם ההריון התייחסנו לאפשרות של הישנות ההפרעה במפרקי האגן לאור ההתבטאות שהיתה בהריון הקודם - עד צורך בשימוש בעזרי הליכה (ראה/י מפגש טרום הריון, 24.9.2019)
הכאבים והמגבלה התפקודית החלו סביב שבוע 14. נעשה challenge אבחנתי בתאריך 14.1.2020, וניתנו המלצות כמקובל.
[הפניה לפיזיותרפיה מוכוונת אגן. בהמשך NSAIDS עד שבוע 30 (אדוויל, פעמיים ביום, קיבה מלאה, 5 ימים). המלצה למנוחה בביתה. ייעוץ אורטופד.]
בתאריך 18.5.2020, בהיותה בשבוע 18, פנתה עם החמרה בתלונות וכן הופעת סימנים המהווים "דגלים אדומים" - נפילה בביתה והופעת סימנים נוירולוגיים כמתואר ברשומה.
בתאריך 24.3.2020, בהיותה בשבוע 24, מופיעה ברשומה הרפואית שני אירועי נפילה נוספים. משלב זה נוסף לטיפול "חבישת אגן לוחצת" רציפה, אל מול האפשרות של תת פריקה.
אושפזה בבית חולים אסף הרופא בשבוע 27 לאחר שנפלה בביתה בשל "רגל תקועה", כביטוי נוירולוגי נוסף המלווה את הסימפיזיוליזיס אצלה, כפי שתואר קודם לכן.
מתאריך 14.1.20 ועד לתאריך 30.4.20 עברה גב' לוי 12 טיפולים מרפאתיים לכאבי אגן בהריון על ידי אלחוש תת עורי לחסימת הולכת הכאב ממפרקי האגן, כתחליף למרפאת כאב בבית החולים.
הרשומה הרפואית שצורפה לתביעה (ובוודאי שנקראה בעיון) מדגימה באופן פרוספקטיבי תמונה של סימפיזיוליזיס קשה, המתפתח בשלב מוקדם בהריון, כנראה על פגיעה מפרקית מהריון קודם. קיימת התבטאות נוירולוגית בשלבים שונים של ההריון. היו מספר אירועי נפילות כתוצאה ממצב זה. כל הנ"ל עונים להגדרות של מצבי קיצון, בנוסף כמובן לשימוש בהליכון והצורך בטיפול אחזקה ממושך (ופולשני) להתמודדות עם הכאב.
לגבי ההופעה בשבוע הריון מוקדם יחסית (שליש שני), אין הדבר מהווה סתירה לקיומה של בעיית האגן, אלא להיפך, מעיד על חומרת הפגיעה .
אנא, שקלו שוב את החלטתכם לגבי זכאותה של המטופלת הנ"ל לגמלת שמירת הריון, כאשר ברור לכל שמדובר בבעיה רפואית מוכרת עם הפרעה תפקודית עד כדי נכות. מעבר לתמונה הקלינית הברורה, הרי שגם מבחינת הקריטריונים של המוסד לביטוח לאומי הגברת עונה על הנדרש לצורך זכאות.
מודה מראש על הקשב. אשמח לסייע במידת הצורך בשאלות או הסברים.
ד"ר גיל פומפ