אני כותב כאן את "תפיסת ההפעלה" שלי בניהול הפלות חוזרות. כמו כן מצורפים מאמרים מגורמים שונים לגבי הגישה בניהול הפלות חוזרות.
הגישה שלי - טיפול אמפירי
הסיכוי להפלה בשליש הראשון הוא כ15%. הרוב המוחלט של המקרים נובע מהפרעה גנטית בשלב יצירת העובר. כשהאירוע חוזר על עצמו מספר פעמים, עולה השאלה האם יש משהו מסביב שגורם להפלה, מעבר ל"מזל רע" ו"נפילה בסטטיסטיקה". כדי לנסות להבין האם יש משהו ברקע שמטה את התוצאה לכיוון ההפלה, מנסים לתפוס קצה חוט. האם ההפלות היו לפני הופעת דופק או אחרי (לפני הופעת דופק מתאים יותר להפרעה גנטית). האם הדופק הפסיק בשליש השני (מכווין יותר להפרעה בכלי דם/קרישתיות). מה היה בהריונות ובלידות שכן הצליחו? איזה טיפולים ניתנו עד כה? האם יש גורמים סביבתיים שמעלים את הסיכון להפלה (למשל עישון..).
כאשר הבירור הראשוני אינו תקין, אז המצב קל. נתקן את ההפרעה ועכשיו הכל אמור לעבוד, נכון? אז זהו - שהמציאות קצת יותר מורכבת.
האתגר האמיתי הוא כאשר כל הבדיקות תקינות ואין את מי להאשים, אבל עדיין התוצאה הסופית לא טובה. עדיין יש הפלות.
פה נכנס לשיטתי הטיפול האמפירי. כלומר, לטפל בלי הוכחה ברורה מה הגורם. אז יכולה להיות הפרעת קרישה שאנחנו לא מזהים. או תת פעילות הורמונלית שלא באה לידי ביטוי במעבדה. או עוררות של מערכת החיסון. בגישה האמפירית אני מכסה את כלל האפשרויות השכיחות עם שילוב של הטיפולים המרפאתיים המקובלים, מבלי שאני יודע לומר בדיוק במה אני מטפל. אם היינו מזהים קרישתיות יתר מקבוצת הנוגדנים APLA, היינו מטפלים באספירין ובקלקסן.
אם היינו רוצים לתת תמיכה בפרוגסטרון, היינו נותנים דופסטון.
אם היינו רוצים (לפי שיטתו של פרופ' קרפ, שיבא) לכסות את האפשרות של עוררות חיסונית (כנראה), היינו מוסיפים פרגניל או אוביטרל.
אז במקום לתת את הטיפולים הנ"ל בצורה טורית - פעם את זה, ופעם את זה, ופעם את הצירוף של שניהם. ואז את השלישי, וכו'. אני נותן את כל הנ"ל וממתין להופעת דופק ולסיום השליש הראשון.
אמנם הטיפולים הנ"ל אינם נוחים (למשל, פרגניל ניתן בזריקה לשריר כל 3 ימים), אבל הם נחשבים בטוחים וללא תופעות לוואי משמעותיות.
זאת להבדיל למשל ממתן סטרואידים (דקסמטזון) שגורם בהמשך ההריון לסוכרת. לכן נדרשת סיבה ממשית ודיון ענייני לפני הוספת הטיפול בסטרואידים ל"קוקטייל" האמפירי. מתי מתחילים כל רכיב בטיפול. עד מתי ממשיכים את הטיפול בכל רכיב. האם הסיכון חלף לאחר סיום השליש הראשון - פה כבר צריך את שיקול הדעת הקליני במרפאה.
מאמרים וניירות עמדה מקצועיים
נייר עמדה ישראלי - אובדני הפלות חוזרים
התייחסות לנייר העמדה: הבירור הגנטי נועד להחלטה על PGD. מכיון שרוב ההפלות על רקע גנטי הינן ספורדיות ואילו טרנסלוקציות לא מאוזנת מהוות עד 5% מהסיבות להפלות חוזרות, נראה לי סביר להתחיל את הבירור הגנטי במקביל ובנפרד מהטיפול האמפירי (ולא כתנאי לתחילת טיפול אמפירי). הבירור האנטומי נועד לצורך ביצוע פעולה כירורגית (כגון הסרת מחיצה). פרקטיקה נכונה להבנתי היא לבצע בשלב ראשון US תלת מימד להדגמת מבנה הרחם. במידת הצורך להמשיך לבירור פולשני.
הבירור האנדוקריני - נועד לשלול מחלות רקע שניתן לטפל בהן - סוכרת לא מאוזנת. הפרעות בבלוטת התריס וכיוב". להבנתי נכון להתחיל בבדיקת סוכר בצום. HBA1C, פרולקטין, TSH. כמו כן סביר מבחינתי לעשות בדיקת ויטמינים הכוללים ברזל, חומצה פולית, ויטמין D, ויטמין B12. לא ברור שיש קשר סיבתי בין רמות הויטמינים להפלות חוזרות, אולם זאת הזדמנות להשלים חוסרים עוד לפני הכניסה להריון. כמובן נטילת חומצה פולית אל מול הריון צפוי. במידת הצורך לתת מינון מוגבר של 5 מ"ג.
יש עניין לבצע בדיקת קרישתיות יתר נרכשת (נוגדני APLA). גם אם הבדיקה תקינה - הטיפול האמפירי יכלול אספירין וקלקסן, כאילו והבדיקה היתה לא תקינה. אם אכן יש ממצאים בבדיקה, גם אם גבוליים, יש עניין לשקול המשך הטיפול האמפירי בAPLA גם מעבר לשליש הראשון. אלו ההמלצות המובאות בנייר העמדה. כולל האמירה להמנע מעישון, הורדת מינון קפאין, ירידה במשקל, פעילות גופנית מתונה.
לקט מאמרי סיכום בנושא הפלות חוזרות
סיכום הנושא ב UPTODATE
MSD - תקציר הנושא בשתי גרסאות. מקצועי וכללי
הנחיות איגוד ESHRE 2022 בנושא הפלות חוזרות