היפראמסיס גרבידרום - "הקאות יתר של ההריון"
Hyperemsis Gravidarum
בחילות והקאות שכיחות בהריון - עד 80% מהנשים בהריון מדווחות על בחילות. במצבי קיצון כבר לא מדובר במצב פיזיולוגי על בהפרעה 'מחלתית'. בפועל, למרות שמצב שכיח, נשים מתארות שאין מענה מספק למצב זה, ייתכן מכיון שהיא נמצאת בתפר בין בתי החולים למרפאות הקהילה, ולכן נופלת בין הכסאות - היא "קלה מדי" למסגרת אשפוז וקשה מדי לניהול מרפאתי.
טרם קביעת האבחנה של הקאות יתר של הריון יש לשלול מצבים אחרים הגורמים להקאות (כגון גסטרואנטריטיס) וכן לשלול גורמים העשויים להחמיר נקודתית את הבחילות הרגילות ,כגון דלקת בשתן, התייבשות וכדומה.
קיימות גם מחלות לא שכיחות שעשויות לתת תמונה דומה של הקאות בתחילת ההריון. לנשים עם מחלות רקע או עם תמונה קלינית חריגה, יש להכניס לאבחנה המבדלת מצבים כגון הפטיטיס, פנקראטיטיס, סכרת לא מאוזנת(קטואצידוזיס), משבר ע''ש אדיסון, פעילות יתר של בלוטת התריס.
כמו כן , במצבים של הקאות ממושכות, יש פציעה של חלקו התחתון של הוושט (מקביל לקרעים על שם "מלורי וייס") והמגע של מיצי הקיבה עם אותו אזור מכויב גורם כשלעצמו לרפלקס הקאה. יש לחשוב על מצב זה כאשר ההקאות שהחלו בתחילת ההריון נמשכות מעבר לאמצע השליש השני. תלונות (אפילו קלות) של צרבת כשנמצאים במצב שכיבה עשוי לרמוז על מנגנון זה, שמגיב בצורה יפה למתן סותרי חומצה.
אחד העקרונות החשובים בהתמודדות עם הקאות יתר בהריון הוא מניעת התייבשות על ידי טיפול מוקדם במצבי קדם התייבשות. קיים "מעגל קסמים מרושע" שבו ההתיבשות מביאה לידי יצירת גופי קטו, שבתורם מגבירים את הבחילות /הקאות, שמגבירים את ההתייבשות- וכן הלאה.
לעקרון "מעגל הקסמים" יש מספר משמעויות: - הקפדה על שתיה קבועה בנפח של 2500-3000 סמ"ק נוזלים עשויה למנוע את הכניסה למעגל ההתייבשות. - ברגע שהתחיל התהליך של הקאות/התייבשות/הקאות וכו', לפני מתן טיפול תרופתי יש להשלים את נפח הנוזלים החסר. - כאשר יש קושי בשתיה מספקת של נוזלים, מתן "בולוסים" (מנות העמסה) של נוזלים דרך הוריד 1-2 פעמים בשבוע עשויה למנוע את ההגעה לסף הציחיון שממנו מתחיל המעגל.
מובאת הצעה לפרוטוקול "טיפול אחזקה":
a. 1000 סמ"ק IV של תמיסת סטנדרט
b. זופרן 8 מ"ג IV
c. ויטמין B1 100 מ"ג IV
d. ויטמין B12 1000 מק"ג IM
כאשר מגיעים למצב שאי אפשר לשתות בכלל, נדרש לטפל דרך הוריד. הטיפול מתחלק ל: - עזרה ראשונה - בירור שלילת מצבים אחרים - תוכנית טיפול/מניעה
בשלב הראשון יש לתת נוזלים דרך הוריד. כאמור, כשיש תת-נפח והתייבשות, הטיפול התרופתי אינו יעיל עד להשלמת החוסרים ועצירת תהליך ה'ציחיון'. במקביל למתן הנוזלים, ניתן לתת תרופות נוגדות הקאה - פרמין, זופרן, פנרגן וכדומה. לכל תרופה יש את מדדי היעילות, בטיחות ופרופיל תופעות הלוואי. במידת הצורך ניתן להוסיף גם תרופות להורדת אפקט הצרבת.
בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה מתייחסות למצבים הלא שכיחים באבחנה המבדלת, שיש להתייחס ולשלול.
על מנת לשחרר את המטופלת בצורה יעילה, מבלי שתשוב למצבה ההתחלתי הקשה תוך 1-2 ימים, יש לדאוג לטיפול המשך והדרכה מתאימה. אני ממליץ בד"כ על מנוחה של מספר ימים בבית. מבקש לבצע מעקב 1-2 פעמים בשבוע בקופ"ח בתחנת האחיות על מנת לבדוק האם קיימים סימני התייבשות ראשונים, כגון אצטון בשתן.
הקו הראשון של הטיפול בבחילות/הקאות הוא דיקלקטין, משיקולי יעילות מצד אחד ובטיחות לעובר מצד שני. המינון הטיפולי - 4 טבליות ביום - 1 בבוקר, 1 בצהריים, 2 בערב. מדובר בתרופה עם שחרור מושהה, כך שהמנה של הערב תבוא לידי ביטוי בבוקר. במידת הצורך אני מוסיף טיפול בזופרן דרך הפה. לעיתים בהחמרה אני מוסיף פרמין / פנרגן. חשוב להתאים את ההרגלים וחיי השיגרה כדי להתמודד טוב יותר עם ההקאות. הורדת גירויי ריח. הפסקת עישון - גם של הסובבים. המנעות ממאכלים חריפים/שומניים. שתייה במנות קטנות ורבות. שמעתי מרופאים ותיקים שממליצים על שתיה ממותקת כגון "ויטמינצי'ק" עם כף. כך במהלך כל היום כדי להגיע לנפחים הנדרשים ביממה. במצבים הקשים יותר אני מאפשר קבלת עירוי זופרן ונוזלים עם תוספת ויטמינים B12, B1, כטיפול אחזקה כל מספר ימים עוד לפני הופעת התלונות.
המטרה העיקרית היא לעבור את התקופה הזאת השלום, ולהימנע מאשפוז במידת האפשר.
