וריצלה והריון

הערת פתיחה:

אם המטופלת חלתה באבעבועות רוח בילדות, אין צורך בהמשך בירור.

[מבוסס על פרוטוקול "וריצלה" בספר הפרוטוקולים שערכתי, מעייני הישועה, מאי 2016. עדכונים מניירות העמדה הישראליים מספר 35. תקציר חיסונים משרד הבריאות.]

הקדמה:

נגיף הוריצלה זוסטר גורם לאבעבועות רוח בחשיפה הראשונה ולהרפס זוסטר באקטיבציה מאוחרת.

ההדבקות היא טיפתית ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. תקופת הדגירה 1-3 שבועות. המחלה מידבקת מאוד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו.

המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסיה היא בעלת נוגדני IGG לנגיף הוריצלה.

למחלה יש משמעות קלינית בהריון משלוש בחינות:

א. תחלואה אימהית – הידבקות ראשונית בואריצלה בהריון עלולה לגרום לתחלואה קשה ואף לתמותה, וכרוכה בשיעור מוגבר של פנאומוניה, הפטיטיס, אנצפליטיס.

ב. תחלואה קונגניטלית – במחצית הראשונה להריון, הדבקה ראשונית בוריצלה עלולה לגרום למחלה עוברית בשכיחות של עד 2%. בהמשך ההריון הסיכון להדבקה עוברית יורד. המחלה העוברית כוללת מומי גפיים, עיניים, והפרעות נוירולוגיות.

ג. תחלואה ניאונטלית – הופעת המחלה סביב הלידה או מיד לאחריה (5 ימים לפני הלידה ועד 48 שעות אחריה) מעלה את הסיכון למחלה קשה אצל היילוד.

אבחנה

האבחנה של הדבקה בוריצלה היא בעיקר על פי התמונה הקלינית. אבחנה מעבדתית בשלב האקוטי יכולה להתבצע על ידי זיהוי האנטיגן של הוירוס מתוך השלפוחיות, או זיהוי נוגדני IGM. בעבר השתמשו בצביעת 'צאנק' (Tzanck) של תאים מתוך השלפוחיות זיהתה תאי ענק מרובי גרעינים.

אצל העובר, סימני סונגורפיים של הדבקת וריצלה כוללים הידרופס, מוקדים אקוגניים בכבד ובמעי, מלפורמציות קרדיאליות, מומי גפיים, מיקרוצפלי, IUGR.

ניתן לזהות הדבקה עוברית על ידי דגימת מי שפיר וזיהוי הנגיף ב PCR, אם כי אין קורלציה קלינית טובה בין נוכחות הנגיף במי השפיר לחומרת הנזק העוברי.

טיפול:

1. בהופעת סימני מחלה אימהיים – אציקלוויר פומי בהופעת פריחה. מינון: 800 מ"ג *5 פעמים ליום למשך שבוע לחילופין – ולציקוויר פומי במינון: 1 גרם *3 ליום, למשך שבוע. טיפול באציקולוויר IV באם סימני פנאומוניה. מינון: 10-15 מ"ג לק"ג, כל 8 שעות. יש עניין למנוע חשיפה של נשים נוספות בהריון לחולה בוריצלה ולכן באם ניתן, הטיפול הפומי ייעשה בבית, או לחילופין, באשפוז עם בידוד.

2. בהופעת וריצלה סביב הלידה, מתן נוגדנים VZIG ליילודים על מנת לצמצם את הסיכון למחלה ניאונטלית. כמו כן בידוד היילוד עד להיעלמות הגלדים. באם מופיעים סימנים קליניים, הטיפול ייעשה על ידי אציקולוויר IV.

מניעת הדבקה:

1. יש להציע חיסון לוריצלה לכל הנשים שאינן בהריון, שלא חלו באבעבועות בעבר ולא קיבלו חיסון. חיסון – Varivax : מתן שתי מנות תת עוריות, במרווח של 4-8 שבועות. מומלץ להימנע מכניסה להריון למשך חודש אחד לאחר מנת החיסון השניה. (בעבר היתה המלצה למרווח של 3 חודשים בין החיסון להריון).

2. החיסון מכיל נגיף חי מוחלש. לא נותנים את החיסון לנשים בהריון. עם זאת, מתן החיסון לאישה שבדיעבד מסתבר שבהריון, אינה סיבה מוצדקת להמלצה על הפסקת הריון.

3. את החיסון ניתן לתת לאחר הלידה וכן בזמן הנקה.

4. בתחילת הריון חשוב לשאול לגבי אבעבועות רוח בעבר. במידה והאנמנזה שלילית יש להפנות לבדיקת נוגדני וריצלה.

5. מי שלא נחשפה לוריצלה בעבר – כדאי להימנע ממגע עם אנשים/ילדים החולים באבעבועות רוח (מניעה ראשונית) במידה ונעשתה חשיפה לאדם חולה – מתן חיסון VZIG תוך 96 שעות מונע חלק ניכר מהנזקים (ראה/י הרחבה בנושא מתן אימונוגלובולינים בהמשך) מינון : 10 יחידות לק"ג, מינון מקסימלי 625 יחידות.

----------------------------------------------

חשיפה לנגיף הוריצלה בהריון:

1. לוודא סטטוס חשיפה בעבר. אם יש באנמנזה מחלת עבר באבעבועות, אין צורך בהמשך בירור. כמו כן באם יש תיעוד של נוכחות IGG לנגיף הוריצלה, אין צורך בהמשך בירור. תשובת טיטר נוגדנים "גבולי" – התייחסות כאל אישה לא מחוסנת.

2. ליידע את האישה ההרה לגבי משמעות ההדבקה, והסיכון לנזק עוברי/אימהי.

3. במידה ואין אנמנזה או תיעוד של חשיפה, יש לתת VZIG תוך 96 שעות.

4. מעקב סונוגרפי החל מ5 שבועות מהחשיפה.

5. אין המלצה לדיקור מי שפיר

6. חלופות למתן VZIG

א. אציקלוויר פומי 800 מ"ג * 5 פעמים ביום למשך 7 ימים, עד 9 ימים מהחשיפה

ב. IVIG במינון 400 מ"ג/ק"ג. עד 96 שעות מהחשיפה. ---------------------------------------------

הגדרת חשיפה:

א. מגע עם בני משפחה חולים באבעבועות רוח הגרים ביחד

ב. מגיע ישיר ו/או פנים אל פנים יותר משעה עם חולה אבעבועות רוח

ג. בבית חולים – מאושפזים באותו חדר של 2-4 מיטות, או במיטות סמוכות בחדר גדול.

ד. מגע עם נוזל השלפוחית מחולה באבעבועות רוח או שלבקת חוגרת.

הופעת קלינית של וריצלה סביב הלידה (עד שבוע טרם הלידה):

1. טיפול פומי ליולדת באציקלוויר או ולציקלוויר.

2. עדכון רופא יילודים.

3. עדכון יועץ מחלות זיהומיות.

4. יש להימנע מיילוד אלקטיבי (במידת האפשר) עד 7 ימים מהופעת הפריחה העורית

5. בידוד היולדת.

6. מתן VZIG ליילוד.

7. בהופעת נגעים אצל היילוד, טיפול IV באציקלוויר.

מינונים:

1. VZIG - 10 יחידות לק"ג, מינון מקסימלי 625 יחידות 2. אציקלוויר פומי - 800 מ"ג * 5 פעמים ביום 3. אציקלוויר IV - 10-15 מ"ג לק"ג, כל 8 שעות 4. ולציקוויר פומי - 1 גרם *3 ליום

הרחבה בנושא מתן אימונוגלובולינים לוריצלה – מתוך תדריך החיסונים של משרד הבריאות:

1. מתן VZIG מומלץ לאנשים עם דיכוי חיסוני מולד או נרכש

2. אם אדם בסיכון גבוה נחשף מחדש 3 שבועות או יותר לאחר קבלת VZIG בגלל חשיפה קודמת, מומלץ על מתן חוזר של VZIG.

3. יש לתת VZIG ליילודים אשר אימהותיהם חלו באבעבועות רוח תוך 5 ימים מהלידה ועד יומיים לאחר הלידה.

4. פגים לפני שבוע 28 יטופלו ב VZIG בכל מקרה פגים לאחר שבוע 28 יטופלו רק אם אמהותיהם לא חלו באבעבועות רוח.

5. יש לציין שאין עדות לכך שמתן VZIG לאישה הרה מונע מומים בעובר או תחלואה אצל היילוד (מחלה "קונגניטלית" ו"ניאונטלית", כפי שפורט בהקדמה), אלא מטרתו למנוע מחלה אימהית שבהריון קשורה לתחלואה קשה.

הרפס זוסטר בהריון

טיפול מוקדם באציקלוויר מזרז את החלמת הנגעים העוריים ומוריד את משך ואת עוצמת הכאב. אין עדות לכך שנשים בהריון מועדות יותר לסיבוכים של הרפס זוסטר. הפרוטוקול המוכר ביותר בהריון מבחינת בטיחות הטיפול הינו אציקלוויר פומי במינון 800 מ"ג, 5 פעמים ביום.

ד"ר גיל פומפ

דצמבר 2019

מקורות:

1. Gabbe, 6th edition, chapter 50, 1130-1131

2. נייר עמדה של האיגוד הישראלי, מס' 25 – מחלות זיהומיות בהריון, מאי 2013

3. נייר עמדה של האיגוד הישראלי, מס' 35 – חיסונים והריון, מרץ 2018

4. ACOG practice bulletin, No. 20, sept. 2000

5. תדריך חיסונים, משרד הבריאות, נכתב 1999, עדכון אוקטובר 2010

6. הרפס זוסטר בהריון – UPTODATE, עדכון אחרון 2018.