כמה מילים על טוקסופלזמוזיס בהריון
{לקוח מנייר העמדה הישראלי של החברה למיילדות ולגניקולוגיה: מספר 25, מאי 2013}
טוקסופלסמוזיס הוא תהליך זיהומי הנגרם ע"י טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם toxoplasma gondii שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה (sporulated (oocysts בחיה נגועה (בד"כ חתול) שהיא הצורה המדבקת. זיהום ראשוני הוא בד"כ אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית.
דרכי ההדבקה הינם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם (מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת), או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה ע"י שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו או ע"י הדבקה אנכית מאם לעובר.
הטפיל מסוגל לעבור דרך השליה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי הריון. רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהריון וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר זיהום ראשוני הוא כ-40% עם שכיחות משתנה במהלך ההריון, כאשר שיעור ההדבקה הוא נמוך בשליש הראשון (15%) אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי (60%) אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר.
הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת בתחלואה במהלך הילדות כבפיגור שכלי, התכווצויות, חירשות ועיוורון .
טיפול בספירמיצין (רובמיצין), (Rovamycine 1.5 million IU, 2-3 tabs X2 /day) לאם בהריון מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין (pyrimethamine ) וסולפהדיאזין (sulfadiazine ) מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה. במידה ויש חשד להדבקה בהריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל sero-conversion , יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות בתבחין Sabin Feldman הספציפי לטוקסופלזמוזיס. שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13-40% בטווח גילאים בין 19 ל-45 ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Sabin Feldman . בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהריון (seroconversion) מוערך בכ- 0.6-1.4% . מנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית להריון.
לפיכך, עמדת האיגוד היא:
בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ , נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ.
יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד. היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלסמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי הייגינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות (1).
אבחנה: האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה- IgM, לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם ( עד 10-13 חודשים). אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזהום. כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Sabin Feldman הספציפי לטוקסופלזמוזיס. עלייה פי 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ 250 IU, מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם. ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים ע"י ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל ע"י real time PCR במי השפיר (2). הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו כביר.
האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל קול לעובר.
דגש שהוספתי מאוחר יותר:
גם טפיל זה, כמו וירוסים וחיידקים אחרים, יכולים לסכן את ההריון, אך אין זה אומר שצריך להסתובב בפחד משתק מכל האפשרויות שיכולות להיות.
בפועל, ההמלצה היא "מניעה ראשונית"" - כלומר להימנע ממגע עם צואת חתולים ובשר נא. לנשים בקבוצת סיכון, שאין להם נוגדנים כנגד טוקסופלזמיה, יש טעם לעשות מעקב סרולוגי בדומה לזה שעושים ל CMV - כלומר, לחזור על בדיקת נוגדנים סביב שבוע 28 ולראות האם יש רמזים לחשיפה בתקופה האחרונה.
כמו כן עושים בדיקת נוגדנים כאשר יש פיגור משמעותי בגדילה או ממצאים מחשידים אחרים בבדיקות אולטרהסאונד.