רעלת הריון - למתקדמים

June 9, 2014

רבות נכתב על רעלת הריון, אבל הנה 10 נקודות נוספות למחשבה (חומר למתקדמים):


1. רעלת הריון היא מחלת 'סוף ההריון' שנגזרה ממש בתחילת ההריון, בזמן השרשת השליה (בשבועיים הראשונים לאחר ההפריה), ומכאן הנסיונות לאתר סימנים מוקדמים.

2. מנגנונים רבים מוצעים להתפתחות של רעלת 'אלימה': כלי דם בעייתיים (כמו אצל סכרתיות לא מאוזנות, נשים עם קרישתיות יתר) ומצד שני מנגנון חיסוני, מה שעולה בקנה אחד עם הופעת רעלת בעיקר בהריון ראשון של האישה, או בהריון מבן זוג חדש. 

3. המקרים הקלאסיים של רעלת כפי שמופיעים בספרים ובחוברות ההדרכה בהריון הם קלים יחסית לאיתור, מכיון שמזהים אותם מהר ובד"כ מיילדים את הנשים לפני ה"פיצוץ". המקרים הקשים ואף הקטלניים הם אלו שמתנהגים שלא לפי הספר. למשל - פרכוס שמופיע לפני הופעת עליית לחץ הדם, שינויים במנגנוני הקרישה ותפקודי הכבד שמופיעים מוקדם יחסית וכן התפתחות התסמינים לאחר הלידה.

4. בדיקת הדם שנחשבת רגישה למדי (אם כי לא מאוד ספציפית) ממש לפני ההתבטאות הקלינית היא דווקא פשוטה שכיחה וקלה לביצוע: תפקודי כליות. 'מקובלני מרבותיי' שאם מבחינת החומצה האורית (uric acid) יש ערכים נמוכים, הסיכוי לרעלת קטן מאוד. מהצד השני, שעליית חומצה אורית וקריאטנין לוחשים על רעלת זוחלת עוד לפני הופעת עליית לחץ הדם והחלבון.

5. כלי נוסף שמפתיע בפשטותו הוא מעקב לחץ הדם בהריון. לכל אישה בהריון יש ירידת לחץ דם בשליש השני ועלייה בשליש השלישי, אבל לנשים ש'מבשלות רעלת' לחץ הדם יעלה מהר יותר ובשיפוע גבוה יותר. מכאן ההתעקשות שלנו (רופאי הנשים המבצעים מעקבי הריון בסיכון) על מדידות עוקבות וסדירות של לחץ הדם כל חודש לכל הנשים בהריון. דרך אגב, לחץ דם "תקין" בשליש השני של ההריון - 120/80 - הוא גבוה בהריון ומצריך מעקב הולם. 

 

6. זה נכון שרעלת היא 'מחלה של השליה' וכביכול עם הלידה ויציאת השליה המחלה אמורה להיגמר. אבל, האמירה המדוייקת יותר היא שרעלת היא תגובת הגוף לשליה. מה שמסביר את הופעת 'שיא הסערה' לעיתים מספר ימים לאחר הלידה.

7. עליית לחץ הדם הוא רק ביטוי של מערכת אחת המעורבת בתהליך הרעלתי, ואלא אם כן מגיע לערכים קיצוניים מאוד (למשל 200/120) אינו מבטא סכנה בפני עצמו (עם הסתייגות מסויימת של עלייה בשכיחות הופעת הפרדות שליה, ודמם מוגבר בזמן ניתוח). במילים אחרות, מדובר בסימפטום נגיש (ולכן נוח למעקב), שמרמז על 'גובה הלהבות'. התהליכים הפנימיים עם פוטנציאל הנזק המשמעותי יותר הן אלו המערבים את מערכת הקרישה, את בריחת הנוזלים לריאות והופעת בצקת ריאות, 'סגירת הכליות', כשל כבדי, בצקת מוחית וכיו"ב. זהו חלק מההסבר שרוב מקרי התמותה של יולדות מרעלת קשה בשנים האחרונות קרו במרכזים רפואיים מצויינים, תחת טיפול מיטבי בסטנדרט של 'טיפול נמרץ שלישוני'.

8. סימנים מעידים בסונר מוקדם יכולים להיות התמדת תבנית של 'זיז' (באנגלית notch) בזרימת דם בעורקי הרחם האימהיים לאחר שבוע 24. סימן מוקדם יותר (מבית מדרשו של פרופ' ניקולאידס) הוא עליית תנגודת הזרימה בעורק הרחמי האימהי שאותו ניתן לזהות כבר בזמן ביצוע השקיפות העורפית. עד לא מזמן לא היה ברור מה ניתן לעשות עם המידע הזה. לאחרונה 'עלה קרנו' של הטיפול באספירין כטיפול להורדת שכיחות הופעת הרעלת בפועל. פרט לכך, עצם הסיכון המוגבר שנקבע מתחילת ההריון יכול להכווין נשים למעקב אקטיבי צפוף יותר לזיהוי מוקדם של הרעלת בחציו השני של ההריון, וכן עשוי לסייע לרופא המטפל להחמיר כשהתמונה הקלינית בסוף ההריון היא גבולית ולא חד משמעית. 

9. מכיון שרעלת (במיוחד בהופעתה הקשה והמוקדמת מאוד) יכולה להיות ביטוי לקרישתיות יתר אצל האם (למשל נוגדנים מקבוצת APLA), ומכיון שמדובר במצב רפואי אימהי מתמיד, הרי שבהריונות הבאים יש מקום להיערך מראש לביטויים השונים של אותה קרשיתיות יתר. לא מדובר רק ברעלת אלא גם בהפרעה בגדילת העובר, בהפרדות שליה, במוות תוך רחמי של העובר, בלידה מוקדמת, הפרדות שליה וכיו"ב. כאמור, כל מצבי החולי המיילדותיים הללו יכולים להיות ביטוי חיצוני של אותו מצב פנימי. 

10. ניסיון מהשנים האחרונות מצביע על כך שליולדת עם רעלת קשה והפרעה נלווית במערכת הדם/כבד (מכונה גם HELLP, כביטוי לצורך בקריאה לעזרה), יש סיכוי של כ30% להישנות של רעלת קשה וכ5% סיכוי להישנות הפרעות המעבדה המסוכנות הנ"ל (HELLP). מכאן עולה השאלה, שאין עליה תשובה ברורה, האם יש מקום ליילוד יזום בשבוע 37-38 בהריון הבא, גם ללא הופעת כל סימפטום. 


לסיכום, רעלת פנים רבות לה, ואין דינה של האבחנה 'חשד לרעלת הריון' לאבחנת 'רעלת הריון מוקדמת קשה עם שינויי מעבדה', וכאמור, מכיון שלא כל 'הרעלות' "קראו את הספרים" ומופיעות באותן ההסתמנויות, האבחנה הטיפול והייעוץ דורשות צוות מיומן ומנוסה.

הריון קל ונעים

 

[בתמונה - יולדת עם רעלת שפרכסה. נשיכת לשון]

Please reload

Featured Posts

בס"ד

מספר מצבים נפוצים בהריון בסיכון ומשמעות הצום כלפיהם.

מיעוט בשתיה עשוי לגרום להופעת צירים מכיון שההורמון המווסת את תחושת הצמא (מופרש בזמן חוסר בנוזל...

צום יום הכיפורים לנשים בהריון בסיכון

October 6, 2016

1/7
Please reload

Recent Posts

September 23, 2014

Please reload

Archive
Please reload

Search By Tags